【摘要】 輸卵管阻塞性不孕是不孕癥的主要原因，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，傳統(tǒng)的檢查方法診斷準(zhǔn)確率低，治療作用有限。婦科內(nèi)鏡技術(shù)在輸卵管不孕的診療方面，取得了迅速的進(jìn)展,如：宮腔鏡輸卵管口插管加壓注藥術(shù)，輸卵管間質(zhì)部或輸卵管腔插管疏通術(shù).但單純的宮腔鏡不能解決輸卵管腔外部和盆腔內(nèi)部的不孕因素。腹腔鏡已成為現(xiàn)代婦科診斷與治療不可缺少的微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)不孕癥的病因診斷有非常重要價(jià)值，除可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管的通暢情況,還能直視內(nèi)生殖器的形態(tài)，了解卵巢排卵功能以及盆腔內(nèi)有無炎癥、粘連及內(nèi)膜異位病灶等。同時(shí)可施行粘連松解術(shù)、輸卵管造口術(shù)、傘端成形術(shù)。但腹腔鏡對(duì)診治輸卵管近端的梗阻或管腔內(nèi)部病變效果不佳。二鏡聯(lián)合治療輸卵管梗阻，輸卵管復(fù)通率大大提高，宮內(nèi)妊娠率高達(dá)47%,但仍存在術(shù)后再次粘連及梗阻的問題。輸卵管鏡檢查和疏通術(shù)及直線翻導(dǎo)管目前尚未被廣泛應(yīng)用。單純的中藥治療存在較大的盲目性,中藥輔助婦科內(nèi)鏡聯(lián)合治療輸卵管阻塞性不孕可以促進(jìn)妊娠率的提高，但目前文獻(xiàn)報(bào)道較少見。

【關(guān)鍵詞】 輸卵管阻塞性不孕癥 宮腔鏡

不孕癥是指婚后有正常性生活，同居兩年未受孕者稱為不孕癥^①。輸卵管阻塞性不孕是不孕癥的主要原因，占女性不孕的1/3，也有人報(bào)道為40%～60%^②。近年來隨著性傳播疾病、宮內(nèi)感染、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的增多，輸卵管阻塞性不孕的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，其治療需要復(fù)雜的技術(shù)，費(fèi)用昂貴，成功率卻不理想，此病已成為眾多學(xué)者研究的對(duì)象?，F(xiàn)就近年來對(duì)輸卵管阻塞性不孕的治療進(jìn)展作簡(jiǎn)要的綜述。

1 輸血管阻塞常用的檢查方法

輸卵管的通暢檢查是不孕癥研究的一項(xiàng)基本內(nèi)容。此種檢查常用方法包括輸卵管通氣、輸卵管通液術(shù)及輸卵管造影術(shù)等。各種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)及實(shí)用價(jià)值。有研究表明：輸卵管通氣檢查診斷準(zhǔn)確率低，僅為45%～50%。所以，通氣試驗(yàn)不適宜作為輸卵管通暢性檢查的篩查方法。輸卵管通液檢查方法簡(jiǎn)便易行，作為診斷輸卵管阻塞性不孕的一種初篩手段是必需的。但此種方法通暢程度靠推注感覺和進(jìn)水量大致估計(jì)，如注液后輸卵管積水或輸卵管卵巢積水內(nèi)可造成通暢假象，因此不能確定通暢或不通暢側(cè)別，同時(shí)也不能了解子宮及盆腔內(nèi)病變情況，誤診率較高。HSG(子宮輸卵管造影)能快速顯示子宮腔形態(tài)及兩側(cè)輸卵管通暢程度,較精確地判定子宮及輸卵管內(nèi)病變的部位及性質(zhì),可以發(fā)現(xiàn)某些盆腔疾患，如輸卵管周圍粘連，但其治療作用有限^③。根據(jù)多個(gè)研究中心的研究結(jié)果WHO1986年提議并推薦輸卵管通染液腹腔鏡檢查作為判斷輸卵管通暢度的方法^④。

2 宮腔鏡在輸卵管阻塞性不孕診療中的作用

近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，不斷開拓和發(fā)展了多項(xiàng)新穎的治療技術(shù)，在輸卵管不孕的治療方面，取得了迅速的進(jìn)展。如：

(1)宮腔鏡輸卵管口插管加壓注藥術(shù)。使用比傳統(tǒng)輸卵管通液術(shù)大幾倍或十幾倍的壓力，直接將液體注入輸卵管腔，使輸卵管腔部分粘連和輕中度阻塞得以分離、疏通。宮腔鏡下通液可取代常規(guī)的輸卵管通液，宮腔鏡下既可檢查又起到治療的作用，還避免了放射線的照射。

(2)輸卵管間質(zhì)部或輸卵管腔插管疏通術(shù)。在不孕癥患者約有10%～20%的患者存在輸卵管近斷的阻塞，其中20%～30%可能是由于生理性痙攣所致^⑥，大多數(shù)的情況下輸卵管內(nèi)造成的阻塞是由于組織碎屑或蛋白質(zhì)樣物質(zhì)的滯留所致，進(jìn)行輸卵管的插管疏通是首選的治療方法，Papaioannou報(bào)道輸卵管近端阻塞(PTB)可由單一的解剖學(xué)或生理學(xué)因素引起，阻塞物是輸卵管的分泌物和月經(jīng)周期中雌激素占優(yōu)勢(shì)時(shí)宮腔分泌物的反流，如此逆轉(zhuǎn)機(jī)制有缺陷，可以導(dǎo)致輸卵管不全或完全阻塞，如輸卵管壁無損傷，沖洗和導(dǎo)絲插入可使輸卵管重新通暢^⑦。Aljaroudi回顧性分析了98例輸卵管近端阻塞的患者認(rèn)為，造影顯示輸卵管近端阻塞的患者中約有1/4并無輸卵管阻塞，真性阻塞的患者行輸卵管插管通液，妊娠率31.9%^⑧。但單純的宮腔鏡不能解決輸卵管腔外部和盆腔內(nèi)部的不孕因素。

3 腹腔鏡在輸卵管阻塞性不孕治療中的作用

不孕癥一直是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。20世紀(jì)90年代以前，腹腔鏡主要用于診斷，以后在診斷的同時(shí)進(jìn)行治療，因?yàn)槎鄶?shù)患者有異常發(fā)現(xiàn)。有關(guān)女性不孕癥的腹腔鏡手術(shù)有活體組織檢查、盆腔粘連的分離和輸卵管成形術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥的治療、巧克力囊腫剝除術(shù)、子宮漿膜下肌瘤剝除術(shù)、子宮壁間肌瘤挖除術(shù)及輔助生殖技術(shù)等。

(1)粘連松解術(shù)：盆腔炎、內(nèi)異癥手術(shù)后粘連等可以導(dǎo)致附件粘連，輸卵管卵巢粘連，輸卵管迂曲、打折，導(dǎo)致不孕。腹腔鏡手術(shù)可以松解粘連，使術(shù)后妊娠率達(dá)到81.0%。

(2)輸卵管傘端成形術(shù)：炎癥后，輸卵管傘被纖維組織包裹，形成傘端的閉鎖和狹窄，在腹腔鏡下行傘端成形術(shù)后，可以提高妊娠率達(dá)50%。

(3)輸卵管造口術(shù)：Dubuisson報(bào)道可以在腹腔鏡下解除輸卵管的積水，提高妊娠率。但在有正常黏膜或黏膜皺褶中度衰減者術(shù)后妊娠率為44.0%，而無皺褶或管內(nèi)黏膜粘連嚴(yán)重者術(shù)后妊娠率為0^⑨。因此，單獨(dú)的腹腔鏡手術(shù)受到了限制。

(4)腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)：適用于輸卵管結(jié)扎術(shù)后要求復(fù)通的患者。先用美蘭通液，確定結(jié)扎的部位，切除原輸卵管術(shù)后斑痕，用血管吻合線，間斷縫合2針，上下各一針。術(shù)后每天通液，注藥，防止再次粘連，術(shù)后復(fù)通率可達(dá)90%以上，高于開腹手術(shù)。

(5)經(jīng)陰道水腹腔鏡技術(shù)：近年來，經(jīng)陰道水腹腔鏡技術(shù)(THL)已悄然興起，THL是基于后陷凹鏡的原理，使用的擴(kuò)充介質(zhì)是溫鹽水而不是氣體，類似于宮腔鏡檢查，手術(shù)時(shí)間8min，成功率95%，與腹腔鏡診斷的符合率高達(dá)81.8%。國(guó)外已有報(bào)道使用該技術(shù)診斷不孕癥，對(duì)輸卵管是否通暢及有無粘連的診斷準(zhǔn)確性高于子宮輸卵管碘油造影。有作者認(rèn)為對(duì)無明顯原因的不孕患者40.0%以上行THL診斷已足夠。估計(jì)THL會(huì)逐步取代診斷性腹腔鏡，還會(huì)取代部分子宮輸卵管碘油造影^⑩。

目前，腹腔鏡已成為現(xiàn)代婦科診斷與治療不可缺少的微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)不孕癥的病因診斷有非常重要價(jià)值，除可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管的通暢情況,還能直視內(nèi)生殖器的形態(tài)，了解卵巢排卵功能以及盆腔內(nèi)有無炎癥、粘連及內(nèi)膜異位病灶等。同時(shí)可施行粘連松解術(shù)、輸卵管造口術(shù)、傘端成形術(shù)。但腹腔鏡對(duì)診治輸卵管近端的梗阻或管腔內(nèi)部病變效果不佳。

4 宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在輸卵管阻塞性不孕治療中的作用

宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，是指在一次麻醉下，同時(shí)施行宮腔和腹腔兩種以上病變的診斷和治療。與單一內(nèi)鏡治療相比，聯(lián)合手術(shù)實(shí)現(xiàn)了兩種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，是目前最有效的治療方法。術(shù)中通過宮腔鏡經(jīng)輸卵管插管、分離粘連、疏通輸卵管，并注入美蘭溶液,在腹腔鏡下動(dòng)態(tài)觀察輸卵管的充盈和溢出情況,可以準(zhǔn)確判斷其通暢程度及梗阻部位,被公認(rèn)為最可靠的輸卵管通暢性檢查方法。文獻(xiàn)報(bào)道：二鏡聯(lián)合治療輸卵管梗阻，輸卵管復(fù)通率大大提高，宮內(nèi)妊娠率高達(dá)47%，但仍存在術(shù)后再次粘連及梗阻的問題。

5 輸卵管鏡在輸卵管阻塞性不孕治療中的作用

在宮腔鏡直視下逆行向輸卵管內(nèi)插入輸卵管鏡，同時(shí)進(jìn)行檢查和疏通。使用無創(chuàng)性頭端和柔軟度足夠后部分使用的一種共同軸技術(shù)，先進(jìn)行金屬導(dǎo)絲插管，然后用Tefelon套管代替導(dǎo)絲，最后換成輸卵管鏡，可直接觀察輸卵管內(nèi)腔的全部，同時(shí)可以進(jìn)行輸卵管疏通治療，但目前尚未被廣泛應(yīng)用。

直線翻導(dǎo)管應(yīng)用：無需子宮鏡，經(jīng)陰道進(jìn)入輸卵管的微型內(nèi)鏡，主要使用一種共同軸的技術(shù)，先將引導(dǎo)線和導(dǎo)管送入輸卵管腔，再進(jìn)入輸卵管鏡，使用一個(gè)自動(dòng)引導(dǎo)的線性翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管系統(tǒng)，經(jīng)子宮鏡順利地進(jìn)入輸卵管內(nèi)，導(dǎo)管內(nèi)部的管腔放入具有高分辨率的輸卵管鏡，觀察管腔內(nèi)的情況。Sueoka^⑿對(duì)宮腔鏡下確診輸卵管完全梗阻的50例患者進(jìn)行輸卵管鏡下的輸卵管復(fù)通術(shù)，結(jié)果有85.3%的患者直線翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管成功進(jìn)入輸卵管，術(shù)中復(fù)通率85.3%，術(shù)后2個(gè)月～3年妊娠率22%。這項(xiàng)技術(shù)尚未被廣泛使用。

6 放射介導(dǎo)選擇性輸卵管造影和疏通術(shù)

治療近端輸卵管阻塞，還可采用外徑1mm或1.8mmTefnlon導(dǎo)管，內(nèi)含可屈曲軟金屬絲作內(nèi)芯或前端帶微氣囊的導(dǎo)管作疏通治療。當(dāng)輸卵管導(dǎo)管達(dá)一側(cè)輸卵管開口，繼之注60%泛影葡胺觀察輸卵管顯影情況，注射10～20min輸卵管內(nèi)還有造影劑殘留，僅見部分顯影或完全未顯影，則將前端軟的導(dǎo)絲從輸卵管導(dǎo)管內(nèi)插入，疏通輸卵管腔，在無明顯阻力的情況下，盡量向輸卵管遠(yuǎn)端進(jìn)入，直到感覺有阻力時(shí)退出。再注入造影劑，觀察疏通情況，若已通暢，再注射治療用藥。通過借助導(dǎo)絲的擴(kuò)張，分離輸卵管內(nèi)的粘連的作用及液體壓力的推動(dòng)作用，直接增加輸卵管內(nèi)液體靜壓力，且可對(duì)造影、通液無法再通的輸卵管行疏通術(shù)，達(dá)到診斷和治療的雙重目的^⒀。此種操作的方法最大的不足是有子宮角輸卵管穿孔的危險(xiǎn)，應(yīng)在X線和B超監(jiān)導(dǎo)示下操作，術(shù)后至少避孕3個(gè)月以上，防止發(fā)生胎兒畸形和流產(chǎn)。

7 中醫(yī)藥治療

近年來中醫(yī)藥治療輸卵管阻塞性不孕的臨床報(bào)道較多，中醫(yī)認(rèn)為輸卵管阻塞性不孕主要病機(jī)是：瘀阻沖任、胞脈、胞宮，不能攝精成孕。臨證多抓住一個(gè)“瘀”字，再結(jié)合體質(zhì)的偏盛偏虛、阻塞的情況，有無積水和粘連，制定綜合治療方案。多采用活血化瘀、散結(jié)通絡(luò)等方法，達(dá)到疏通輸卵管的作用。張小玲^⒂采用口服中藥并通水治療45例患者，治療1～6個(gè)月，取得較好的療效。王素珍采用慶大霉素8萬u，透明質(zhì)酸酶1500u、地塞米松5mg，常規(guī)宮腔內(nèi)注射，用中藥當(dāng)歸、赤芍、丹參、敗醬草、雞內(nèi)金、澤蘭、雞血藤等水煎灌腸，也取得了較好的療效。但是，單純的中藥治療存在較大的盲目性，治療的周期偏長(zhǎng)，存在一定的局限性。

內(nèi)鏡聯(lián)合治療輸卵管梗阻，使得輸卵管復(fù)通率大大提高，宮內(nèi)妊娠率高達(dá)47%，但仍存在著術(shù)后再次粘連及梗阻的問題。術(shù)后加用中藥輔助治療將促進(jìn)妊娠率的提高，但目前文獻(xiàn)報(bào)道較少見。

治療輸卵管阻塞性不孕的目的是使輸卵管通暢，提高宮內(nèi)妊娠的機(jī)會(huì)。在內(nèi)鏡微創(chuàng)治療廣泛應(yīng)用的今天，如何選擇更有效、損傷小、療效高的方法是廣大醫(yī)務(wù)人員不斷探討的課題。

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