【摘要】 目的：探討陰道鏡下多點活檢聯(lián)合LEEP術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的臨床問題，以期對高級別CIN的診斷及治療提供一定的臨床經(jīng)驗，達到早期預(yù)防宮頸癌變的目的。方法：回顧分析了2006年1月～2007年6月在中日聯(lián)誼醫(yī)院婦科門診及長春市婦產(chǎn)醫(yī)院宮頸疾病治療中心，在陰道鏡下多點活檢術(shù)后病理診斷為CINⅡ～Ⅲ級，繼之行LEEP術(shù)治療的56例患者的臨床資料。探討陰道鏡下多點活檢聯(lián)合LEEP術(shù)診治宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ～Ⅲ級的臨床療效;并對兩種術(shù)式術(shù)后的病理結(jié)果、復(fù)發(fā)情況加以比較和分析。結(jié)果 (1)本研究56例CINⅡ～Ⅲ患者，陰道鏡下多點活檢與LEEP術(shù)病理診斷符合率為69.64%(39/56)，升級5.36%(3/56)，降級25%(14/56)。經(jīng)χ2檢驗P<0.05，陰道鏡下多點活檢與LEEP術(shù)病理診斷差異有統(tǒng)計學(xué)意義。(2)本組病例治愈率為94.4%(51/54)，復(fù)發(fā)率為3.7%(2/54)。結(jié)論：(1)對宮頸細胞學(xué)檢查(宮頸刮片或?qū)m頸液基細胞學(xué)檢查)或婦科檢查異常者需行陰道鏡下多點活檢進一步明確宮頸病變的級別和范圍。(2)LEEP術(shù)是治療CINⅡ～Ⅲ級安全有效的方法，其治愈率高，術(shù)后并發(fā)癥少。(3)在診斷CINⅡ～Ⅲ級和早期宮頸癌方面，陰道鏡下宮頸多點活檢尚不能替代LEEP術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變 陰道鏡下多點活檢 宮頸環(huán)形電切術(shù)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程。它除了生長發(fā)展為宮頸浸潤癌的可能外，還有回歸為正常上皮的可能。在輕度或中度的CIN病變中可因刺激因素的停止或其他原因而逆轉(zhuǎn)為正常上皮，也可因刺激因素的持續(xù)存在而保持原有狀態(tài)，甚至向重度發(fā)展;但CINⅢ級逆轉(zhuǎn)的可能性較小，它在一定時間后可能發(fā)展為早期浸潤癌^①。有文獻報道，CIN發(fā)展成宮頸癌的危險是正常宮頸的7倍。CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ發(fā)展成癌的危險分別是15%、30%和45%^②。CINⅠ和CINⅡ可以直接發(fā)展為浸潤癌而不經(jīng)過CINⅢ級或原位癌階段。雖然有的患者不經(jīng)治療病變可消退逆轉(zhuǎn)，但對每例患者而言預(yù)后是難以估計的，不應(yīng)心存僥幸。因此，對于CIN的準(zhǔn)確診斷及恰當(dāng)治療至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2006年1月～2007年6月在中日聯(lián)誼醫(yī)院婦科門診及長春市婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸疾病治療中心在陰道鏡下行宮頸多點活檢術(shù)后、病理診斷為CINⅡ～Ⅲ級、繼之行LEEP術(shù)治療的56例患者，年齡20～59歲，平均(36.50±7.56)歲，有生育要求者7例。LEEP術(shù)前陰道鏡下多點活檢組織病理學(xué)診斷為CINⅡ級(中度非典型增生)27例，CINⅢ級(重度非典型增生)29例，無一例原位癌及浸潤癌。

1.2 癥狀 17例(30.36%)患者僅以白帶異常為主訴，11例(19.64%)僅以接觸性出血(包括陰道不規(guī)則流血)為主訴，另有8例(14.29%)兩者兼有，7例(12.5%)以月經(jīng)延長為主訴，13例(23.21%)無明顯不適主訴，婦科檢查或輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常來院，其中1例為宮頸息肉摘除術(shù)后病理報告提示宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級。

1.3 婦科檢查 宮頸光滑4例(7.14%)，輕度糜爛6例(10.71%)，中度糜爛26例(46.43%)，重度糜爛19例(33.93%)，宮頸息肉1例(1.79%)。

1.4 手術(shù)指征 宮頸細胞學(xué)檢查異常(常規(guī)宮頸刮片或?qū)m頸液基細胞學(xué)檢查異常)或婦科檢查異常者，在陰道鏡下進行多點活檢，病理證實為CINⅡ～Ⅲ級的患者加行LEEP術(shù)。

1.5 手術(shù)步驟

1.5.1 陰道鏡下多點活檢 電子陰道鏡檢查前24 h內(nèi)未做婦科檢查和宮頸涂片等檢查。檢查方法如下：囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，放置陰道窺器，先肉眼觀察宮頸形態(tài)、大小、色澤、有無糜爛、白斑以及贅生物等;然后用3%醋酸溶液涂布宮頸表面，仔細觀察宮頸有無柱狀上皮水腫、醋酸白色上皮、白斑鑲嵌、點狀區(qū)及各種異常血管，后選擇最佳圖像凍結(jié)。再用碘溶液涂抹宮頸，觀察宮頸上皮著色情況，了解不染色區(qū)和病變范圍，并再次凍結(jié)圖像。以活檢鉗于可疑病變部位鉗取2～5塊組織，立即用10%福爾馬林固定，送病理檢查。

1.5.2 宮頸環(huán)形電切術(shù) 患者體位及術(shù)前準(zhǔn)備同前，根據(jù)病變大小及深度選擇合適的環(huán)形電圈，宮頸表面切除范圍在病變范圍外5 mm。宮頸管深度:20～25mm。功率40～60W，創(chuàng)面用球狀電極止血，切除組織再次送病理檢查。所有病理結(jié)果均經(jīng)病理科醫(yī)師診斷并核實。

1.6 術(shù)后指導(dǎo) 術(shù)后囑患者口服抗生素5天，4周內(nèi)禁止性生活及盆浴，患者陰道分泌物增多可達2～4周。

1.7 術(shù)后隨診 LEEP術(shù)后每3個月隨診一次，進行宮頸液基細胞學(xué)檢查，連續(xù)兩次陰性者改為6個月隨診一次，如果發(fā)現(xiàn)異常[未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(ASCUS)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)] 者，則再行宮頸活檢術(shù)，并根據(jù)病理結(jié)果再次治療。

1.8 LEEP術(shù)治療結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，治療后內(nèi)無CIN病變存在定為治愈;治療后1年內(nèi)仍有CIN病變存在定為CIN殘留;治療后無CIN存在，但1年后再次發(fā)現(xiàn)CIN者定為CIN復(fù)發(fā)^③。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 按資料性質(zhì)采用χ2檢驗進行率的檢驗，以P=0.05為標(biāo)準(zhǔn)，P<0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡下多點活檢與宮頸環(huán)形電切術(shù)病理結(jié)果比較 56例CIN 陰道鏡下多點活檢與LEEP術(shù)病理診斷相符39 例(69.64%)，升級3例(5.36%)，降級14例(25%)(見表1)。陰道鏡下多點活檢27 例CINⅡ中，LEEP術(shù)后診斷一致者21 例(77.78%)，2 例(7.41%)升級為CINⅢ，降級為慢性宮頸炎1 例(3.70%)，CIN3 例(11.11%)。陰道鏡下多點活檢29 例CINⅢ中，LEEP術(shù)后病理診斷一致者18 例(62.07%)，升級為原位癌1例(3.45%)，降級為CIN3 例(10.34%)，CINⅡ7 例(24.14%)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，χ2=8.77>χ20.05^③，P<0.05，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明電子陰道鏡下宮頸多點活檢對高級別CIN的診斷存在一定的局限性，而LEEP術(shù)診斷高級別CIN具有更高的準(zhǔn)確率。表1 陰道鏡下多點活檢與宮頸環(huán)形電切術(shù)病理結(jié)果對照

2.2 預(yù)后 56 例患者中，于LEEP術(shù)后送檢的宮頸病變組織切緣均無CIN病變存在。2例因LEEP術(shù)后病理結(jié)果分別為CINⅢ級累及腺體宮頸原位癌，在術(shù)后4周內(nèi)均行開腹手術(shù)，手術(shù)后病理為:宮頸原位鱗狀細胞癌累及腺體1例，宮頸早期浸潤癌1例。其余54例患者均于LEEP術(shù)后復(fù)查。51例于術(shù)后3個月、6個月復(fù)查時，其宮頸液基細胞學(xué)檢查正常，其中2例患者于術(shù)后1年復(fù)查時發(fā)現(xiàn)CIN存在，將其定為復(fù)發(fā)，又行LEEP術(shù)治療。其余3例患者于LEEP術(shù)后3個月復(fù)查時因?qū)m頸液基細胞學(xué)檢查異常而行宮頸活檢術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示均為CIN級，遂行宮頸微波術(shù)，于術(shù)后6個月、1年復(fù)查時，1例患者仍有CIN病變存在，屬于病變殘留。治愈率為94.4%(51/54)，復(fù)發(fā)率3.7%(2/54)。

2.3 并發(fā)癥 LEEP術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，56例患者中并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%(2/56)，術(shù)中出血少，僅1例出現(xiàn)術(shù)后陰道大量流血，給予創(chuàng)面電凝止血后好轉(zhuǎn);1例術(shù)后出現(xiàn)下腹疼痛，予以抗生素治療后癥狀消失;均無高熱和宮頸管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 關(guān)于CIN的臨床表現(xiàn)特征CIN系指一種進展性的組織形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)變化，即從復(fù)層鱗狀上皮深層開始的最早期細胞結(jié)構(gòu)異常，逐漸發(fā)展乃至上皮全層細胞顯著癌變的病理過程^④，它屬于癌前病變的一種。

CIN患者多數(shù)無特殊癥狀和體征，部分患者可有白帶增多、接觸性出血或不規(guī)則陰道流血等癥狀;婦科檢查可有宮頸糜爛、息肉、白斑或可疑癌等體征。本組56例CIN病例中即有27.08%患者無明顯不適主訴，僅于婦科檢查或細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常;另有7.14%病例無明顯體征因?qū)m頸刮片或?qū)m頸液基細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常;均行陰道鏡下多點活檢發(fā)現(xiàn)CINⅡ～Ⅲ級，繼之行LEEP術(shù)。CIN的早期診斷關(guān)鍵在于進行篩查，防患于未然。因此，CIN及宮頸癌的好發(fā)人群，即30歲以上的有性生活史的婦女進行婦科體檢及常規(guī)的宮頸細胞學(xué)檢查尤其必要。

3.2 陰道鏡下多點活檢在CINⅡ～Ⅲ級診斷中的應(yīng)用 宮頸癌前病變以及早期宮頸癌因肉眼難以識別，取材時帶有盲目性，常規(guī)的宮頸3，6，9，12四點活檢陽性率并不高，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進步，陰道鏡已廣泛地應(yīng)用于宮頸疾病的診斷中。陰道鏡應(yīng)用放大技術(shù)提高分辨率，其觀察的重點部位為宮頸鱗、柱狀上皮交界處的轉(zhuǎn)化區(qū)，該區(qū)域是宮頸癌前病變的好發(fā)區(qū)，在發(fā)現(xiàn)異常圖像顯示部位進行活檢可提高活檢陽性率，對診斷CIN和早期宮頸癌具有較強的敏感性和特異性，是發(fā)現(xiàn)早期宮頸病變的重要手段^⑤。陰道鏡下多點活檢對診斷CINⅡ、Ⅲ級具有重要作用，在宮頸液基細胞學(xué)結(jié)果為ASCUS和LSIL的婦女，若陰道鏡檢查陰性，則存在CINⅡ、Ⅲ的風(fēng)險較小;但對于HSIL的婦女則存在CINⅡ、Ⅲ的比例很高，因此推薦行陰道鏡檢查和對可見病灶進行多點活檢^⑥。

隨著陰道鏡的普及，在診斷CIN和早期宮頸癌方面，陰道鏡下多點活檢能否代替LEEP術(shù)爭論不一。有學(xué)者認為兩種方法結(jié)果相當(dāng)^⑦，但也有不同意見，認為陰道鏡下多點活檢準(zhǔn)確率不高，LEEP術(shù)優(yōu)于陰道鏡下多點活檢^⑧⑨，可提高病檢的準(zhǔn)確性。宮頸點狀活檢可能有較多漏診，即使陰道鏡下多點活檢診斷的準(zhǔn)確率也只為66%～84%^⑩，本組病例多點活檢的準(zhǔn)確率為69.64%(39/56)，可能是因為點狀活檢取材組織少而表淺，當(dāng)病灶為原位腺癌，或病灶位于宮頸管時，宮頸活檢操作困難，遺漏深部病變未被檢出。而加行LEEP術(shù)后能提供大塊的組織進行病理學(xué)檢查，克服了宮頸多點活檢的缺點，減少了誤診、誤治，提高了診斷準(zhǔn)確率。

本組56例LEEP術(shù)術(shù)前陰道鏡下多點活檢與LEEP術(shù)術(shù)后病理診斷一致率為69.64%(39/56)，LEEP術(shù)后病理診斷級別下降占25%(14/56)，這可能因為LEEP術(shù)前陰道鏡定位活檢是在病變最嚴重的部位取材，同時本來病灶較小，以致LEEP術(shù)后病理結(jié)果較術(shù)前減輕。LEEP術(shù)后病理升級者有3 例(5.36%)，其中1例為原位癌。所有陰道鏡下多點活檢的病例與LEEP術(shù)后病理結(jié)果進行比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明陰道鏡下宮頸多點活檢對高級別CIN的診斷存在一定的局限性，而LEEP術(shù)診斷高級別CIN具有更高的準(zhǔn)確率，因此，陰道鏡下多點活檢診斷高級別CIN后，至少應(yīng)加行LEEP術(shù)，避免早期宮頸癌的漏診，延誤治療時機。

3.3 LEEP術(shù)在診治CIN中的應(yīng)用 LEEP術(shù)是由Cartier]首創(chuàng)的一種新型電切療法，在宮頸病變診斷及治療方面是一種既簡便、省時，又安全、經(jīng)濟、有效的方法，而且可在門診進行，費用低廉，且不影響生育;其應(yīng)用越來越廣泛，顯示出它特有的臨床價值。LEEP術(shù)修復(fù)后的宮頸新的鱗柱交界處清楚，便于細胞學(xué)及陰道鏡追蹤隨訪。國外文獻報道LEEP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3%～14.1%，主要是治療后出血，此外，也可發(fā)生感染、宮頸管粘連等。本組病例顯示：并發(fā)癥的發(fā)生率為3.57%(2/56)，術(shù)中出血少，僅1例出現(xiàn)術(shù)后陰道大量流血，1 例術(shù)后出現(xiàn)下腹疼痛，無高熱和宮頸管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生;以上均說明了LEEP術(shù)在治療宮頸病變方面的優(yōu)越性。

任何級別的CIN，于任何手段治療后，均應(yīng)進行細胞學(xué)檢查隨診。術(shù)后3～6個月進行第一次復(fù)查，以確定日后的隨診計劃，需特別注意高危人群，隨診應(yīng)在10年以上^⒂。由于宮頸癌和CIN多數(shù)發(fā)生于宮頸移行帶區(qū)，而LEEP術(shù)能夠?qū)⑷繉m頸移行帶組織送檢，所以具有更高的診斷準(zhǔn)確性，可以減少甚至防止浸潤癌的漏診，從而避免了對嚴重病變的治療不足。其療效與手術(shù)方式的完善程度、病變的輕重和范圍、術(shù)者的經(jīng)驗密切相關(guān)。有文獻報道，應(yīng)用LEEP術(shù)治療CIN，其治愈率為91%～98%^⒄⒅，1次LEEP術(shù)后CIN復(fù)發(fā)率為3.4%～4.0%。本研究對56例陰道鏡下多點活檢病理證實為CINⅡ～Ⅲ級的患者進行LEEP治療，剔除因術(shù)后病理為CINⅢ級累及腺體以及原位癌而再次手術(shù)的2例患者，其他54例患者均于LEEP術(shù)后復(fù)查，病理證實為1例病變殘留，2例復(fù)發(fā)。治愈率為94.4%(51/54)，復(fù)發(fā)率為3.7%(2/54)，與文獻報道一年內(nèi)治愈率及復(fù)發(fā)率相符。

術(shù)后切緣病理組織學(xué)檢查結(jié)果是評價手術(shù)是否成功的指標(biāo)之一，目前認為標(biāo)本切緣累及是CIN殘留和復(fù)發(fā)的危險因素，有文獻報道，切緣有高級別的非典型增生、累及腺體、多點病灶是殘留或復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)。亦有研究顯示，陽性切緣的患者病灶殘留或復(fù)發(fā)的可能性為25%～50%，而陰性切緣也仍有5%～35%的患者會出現(xiàn)病灶殘留、復(fù)發(fā)，甚至發(fā)展為浸潤癌。本研究送檢宮頸病變組織標(biāo)本切緣均為陰性，無一例陽性切緣，病變殘留與復(fù)發(fā)率為5.6%(3/54)，亦與文獻報道相符。

病變殘存者可重復(fù)LEEP手術(shù)或冷刀錐切術(shù)，本組病例中的1例病變殘留患者已再次行LEEP手術(shù)治療，并于術(shù)后3個月時復(fù)查宮頸液基細胞學(xué)，檢查結(jié)果已正常。對于CIN復(fù)發(fā)的病例，LEEP手術(shù)仍是一種較好的治療方法，可以重復(fù)使用。本研究中2例復(fù)發(fā)病例再次手術(shù)后檢查均無病變殘留，證實LEEP術(shù)對CIN復(fù)發(fā)病例的治療有一定的療效。

綜上所述，對陰道鏡下多點活檢病理診斷異常者，可選擇LEEP術(shù)為進一步治療提供可靠的組織學(xué)依據(jù)。二者聯(lián)合應(yīng)用于高級別CIN的診斷可提高宮頸癌的早期診斷準(zhǔn)確性，避免早期宮頸癌的漏診。

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